06月26 給“中藥肝損傷”論一個(gè)科學(xué)說(shuō)法

2017年11月，發(fā)表在《科學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)》雜志上的一篇論文曾引發(fā)熱議。文中“馬兜鈴致肝癌”的論調(diào)讓中藥安全性一時(shí)飽受質(zhì)疑。此外，當(dāng)一些中藥肝損傷的病例見(jiàn)諸報(bào)端，往往也引發(fā)民眾關(guān)注。

為促進(jìn)中藥的安全使用，促進(jìn)中藥產(chǎn)業(yè)健康持續(xù)發(fā)展，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了《中藥藥源性肝損傷臨床評(píng)價(jià)技術(shù)指導(dǎo)原則》，用于中藥全生命周期的藥源性肝損傷評(píng)價(jià)與風(fēng)險(xiǎn)管控。

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院院長(zhǎng)張伯禮院士肯定了該指導(dǎo)原則對(duì)中藥安全性監(jiān)管的里程碑意義。

“中藥的發(fā)展需要標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量的保證”，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院常務(wù)副院長(zhǎng)黃璐琦院士認(rèn)為，該指導(dǎo)原則的發(fā)布，實(shí)現(xiàn)了中藥從田間到臨床全產(chǎn)業(yè)鏈的風(fēng)險(xiǎn)管控，中藥的安全性將得到進(jìn)一步強(qiáng)化。

客觀看待中藥的“毒副作用”

面對(duì)甚囂塵上的中藥安全性質(zhì)疑，解放軍第302醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合中心主任、全軍中醫(yī)藥研究所所長(zhǎng)肖小河認(rèn)為，要客觀看待中藥的“毒副作用”。

在肖小河看來(lái)，正是由于沒(méi)有厘清中藥的“毒副作用”，在面對(duì)涌現(xiàn)的中藥毒性事件時(shí)，民眾就容易產(chǎn)生恐慌。

“從古至今，中醫(yī)從沒(méi)標(biāo)榜過(guò)中藥無(wú)毒的理念?！毙ば『诱f(shuō)，相反，中藥從誕生起就對(duì)藥物的毒性有清晰的認(rèn)識(shí)，并在長(zhǎng)期實(shí)踐中形成了識(shí)毒、用毒、避毒的意識(shí)。

早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中就以三品分類(lèi)法作為衡量藥物毒性大小的依據(jù)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也有“蜂螯有毒可療疾”的記載，后來(lái)形成的“十八反、十九畏”歌訣，以及《本草綱目》中“大毒”“小毒”的說(shuō)明，即是對(duì)中草藥的毒性及配伍禁忌的初步總結(jié)。

肖小河認(rèn)為，中藥在制用過(guò)程中，存在多種減毒或避毒途徑和機(jī)制，如多成分協(xié)同減毒、規(guī)范炮制減毒、復(fù)方配伍減毒、制劑工藝除毒、辨證用藥減毒等。因此，需要對(duì)中藥安全性進(jìn)行科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范、客觀的評(píng)價(jià)。

“任何藥物包括中藥都是有毒副作用的。”黃璐琦也認(rèn)為，在存在毒副作用的前提下，衡量和調(diào)整毒性與藥效之間的關(guān)系，客觀認(rèn)識(shí)中藥的安全性，加強(qiáng)健康教育、規(guī)范和監(jiān)控中藥使用對(duì)中藥的發(fā)展至關(guān)重要。

“這一指導(dǎo)原則，正是基于對(duì)中藥毒副作用的全面深刻認(rèn)識(shí)應(yīng)運(yùn)而生，用以指導(dǎo)和幫助相關(guān)機(jī)構(gòu)及人員有效捕捉和識(shí)別中藥藥源性肝損傷風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)?！秉S璐琦說(shuō)。

中藥傷肝？需拿證據(jù)說(shuō)話

肖小河認(rèn)為，無(wú)論是中藥還是西藥，都有可能造成藥源性肝損傷。在全部藥源性肝損傷報(bào)道病例中，西藥導(dǎo)致的約占80%，而中藥導(dǎo)致的藥源性肝損傷約占20%，從藥源性肝損傷病例數(shù)來(lái)看，中藥遠(yuǎn)少于西藥。

中草藥造成的肝損傷有很多原因。比如炮制過(guò)程不規(guī)范，藥物代謝過(guò)程中出現(xiàn)的免疫損傷；或者是中藥的超劑量使用；也可以是藥物本身或其代謝產(chǎn)物的直接毒性作用，比如雷公藤、苦楝子、土三七等中藥，本身就具有肝毒性。

肖小河表示，人們常認(rèn)為，藥源性肝損傷的原因排除了西藥因素，就是中藥導(dǎo)致的，這是一種片面的診斷思維。

黃璐琦也認(rèn)為，目前，臨床上存在夸大中草藥毒性的現(xiàn)象和問(wèn)題，既不利于對(duì)患者的客觀診斷和治療，也易造成輿論誤導(dǎo)，使中醫(yī)藥事業(yè)健康發(fā)展受到損害。

事實(shí)上，造成藥源性肝損傷的原因是很復(fù)雜的。以“馬兜鈴致肝癌”為例，截至目前，也沒(méi)有明確的證據(jù)證明馬兜鈴酸與肝癌之間的因果關(guān)系。

肝損傷到底是什么造成的？是中藥還是西藥？是具體哪一種藥？這一指南為明確肝損傷與藥物特別是中藥之間的因果關(guān)系提供了思路和技術(shù)手段。

《指導(dǎo)原則》中指出，因果關(guān)系評(píng)估是中藥藥源性肝損傷臨床評(píng)價(jià)的關(guān)鍵，也是中藥藥源性肝損傷風(fēng)險(xiǎn)防控的基礎(chǔ)。

在該《指導(dǎo)原則》中，中藥藥源性肝損傷因果關(guān)系評(píng)估包括三個(gè)層級(jí)：一是肝損傷與藥物的關(guān)系；二是肝損傷與中藥的關(guān)系；三是肝損傷與某種中藥的關(guān)系。

《指導(dǎo)原則》創(chuàng)新性地將中藥藥源性肝損傷因果關(guān)系評(píng)估分為排除、可疑、可能、很可能、肯定五級(jí)，并確立了中藥藥源性肝損傷因果關(guān)系評(píng)估流程。

肖小河說(shuō)，其目的不僅是要甄別患者肝損傷是否由中藥所致，而且還要甄別是否由所評(píng)估中藥所致。這無(wú)疑為尋找并確定藥源性肝損傷的“元兇”提供了規(guī)范化的程序及依據(jù)。

“這一流程的建立，能夠科學(xué)評(píng)判患者肝損傷與中藥的因果關(guān)系，減少誤判；也有利于精準(zhǔn)掌握導(dǎo)致肝損傷的中草藥品種、劑量和肝損傷發(fā)生條件等，避免中草藥肝損傷案件的發(fā)生,確保用藥安全的前提下更大滿(mǎn)足臨床用藥需求?！秉S璐琦說(shuō)。

“不抹黑一個(gè)中藥，也不放過(guò)一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)”，是肖小河對(duì)這一流程的評(píng)價(jià)。肖小河認(rèn)為，該《指導(dǎo)原則》提出了四步遞進(jìn)的因果關(guān)系判斷過(guò)程，即“肝損傷→藥物→中藥→具體中藥”。

這一流程將臨床指標(biāo)、用藥史等多方面的肝損傷風(fēng)險(xiǎn)信息進(jìn)行串聯(lián)整合，形成了從臨床到實(shí)驗(yàn)室的完整證據(jù)鏈條，能有效防止和糾正與中藥肝損傷有關(guān)的冤假錯(cuò)案，科學(xué)地為中藥安全性正名。

張伯禮用“嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)工作”來(lái)評(píng)價(jià)這一流程，并認(rèn)為，這一評(píng)估流程的制定，為中草藥肝損傷的客觀辨識(shí)難題提供了系統(tǒng)化的解決方案，填補(bǔ)了國(guó)內(nèi)外本領(lǐng)域的空白，鎖定了我國(guó)在藥源性肝損傷客觀評(píng)價(jià)與診斷標(biāo)準(zhǔn)制定方面的話語(yǔ)權(quán)。

談“中藥肝損”無(wú)須色變，與時(shí)俱進(jìn)是關(guān)鍵

為什么不愿意談毒？“‘中藥肝損’問(wèn)題不應(yīng)是一個(gè)‘黑箱’，大規(guī)模藥物流行病學(xué)顯示，中醫(yī)藥安全性總體形勢(shì)是向上的，向好的?！毙ば『诱f(shuō)。

對(duì)于中藥安全性面臨的形勢(shì)與問(wèn)題，肖小河表示，要與時(shí)俱進(jìn)地看待，既不可夸大，也不可輕視。

如今，從地方到中央形成了比較完善的藥品質(zhì)量和安全性監(jiān)管體系。并且隨著時(shí)代的進(jìn)步，以及監(jiān)測(cè)水平不斷提高，使我們比以前任何時(shí)期都能更加快捷有效地發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，上報(bào)不良反應(yīng)，處置不良反應(yīng)。

《指導(dǎo)原則》就確立了對(duì)中藥全周期的風(fēng)險(xiǎn)管控。

對(duì)有肝損傷風(fēng)險(xiǎn)的中藥，根據(jù)其臨床治療價(jià)值以及肝損傷發(fā)生率損傷程度、臨床分型等，結(jié)合患者體質(zhì)、可替代藥物情況等，開(kāi)展臨床和實(shí)驗(yàn)室再評(píng)價(jià)，進(jìn)一步確證肝損傷風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)和肝損傷類(lèi)型，闡明易感人群、風(fēng)險(xiǎn)物質(zhì)、損傷機(jī)制及影響因素，系統(tǒng)考察中藥風(fēng)險(xiǎn)與獲益情況。

此外，針對(duì)中藥上市前和上市后的特點(diǎn)及要求，分別制定其風(fēng)險(xiǎn)控制措施，包括密切觀察、調(diào)整治療方案或停藥、臨床試驗(yàn)中止、修改說(shuō)明書(shū)、限制流通和使用、藥品撤市等。

針對(duì)公眾“因怕肝損傷就不吃中藥”的心理，肖小河認(rèn)為，公眾無(wú)需對(duì)中藥不良反應(yīng)產(chǎn)生恐慌心理，中醫(yī)藥講究辨證論治，關(guān)鍵在于遵從醫(yī)囑合理使用。

另外，他還提示，是藥三分毒，無(wú)論中藥還是西藥，正在吃藥的患者都應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝功能，盡早發(fā)現(xiàn)，盡早處理，減少對(duì)肝臟的損害。